бронирование

Информация о пациенте

Информация о пациенте
* Требуется ввод Номер пациента
(только для зарегистрированных в больнице пациентов)
* Требуется ввод Имя (по паспорту)
* Требуется ввод Пол
* Требуется ввод Дата рождения
* Требуется ввод Национальность
* Требуется ввод Язык
* Требуется ввод Страна проживания
Адрес в стране проживания
* Требуется ввод Адрес в Корее
* Требуется ввод Тел. номер
* Требуется ввод электронная почта
Лицо для экстренной связи

Имя (по паспорту) :

Степень родства с пациентом :

Тел. номер :

* Требуется ввод Страховая информация

Подробная информация заявки

Подробная информация заявки
* Требуется ввод симптомы
(причины для направления на прием)
* Требуется ввод Требуемые медицинские услуги
* Требуется ввод предпочтительные дата и время

1-е : / :

2-е : / :

Прикрепить медицинское заключение
Прикрепить ссылку
Прикрепить изображение