موعد

معلومات المريض

معلومات المريض
* المدخلات المطلوبة الرقم التعريفي للمريض
(لمراجع مريض)
* المدخلات المطلوبة الاسم
* المدخلات المطلوبة الجنس
* المدخلات المطلوبة تاريخ الميلاد
* المدخلات المطلوبة الجنسية
* المدخلات المطلوبة اللغة
* المدخلات المطلوبة بلد الإقامة
العنوان في البلد الأم
* المدخلات المطلوبة العنوان في كوريا
* المدخلات المطلوبة رقم الهاتف
* المدخلات المطلوبة بريد إلكتروني
جهة الاتصال في حالات الطوارئ

الاسم :

العلاقة بالمريض :

رقم الهاتف :

* المدخلات المطلوبة معلومات التأمين

تفاصيل الموعد

لموعد تفاصيل
* المدخلات المطلوبة الأعراض
(سبب حجز موعد مع الطبيب)
* المدخلات المطلوبة الخدمات الطبية المطلوبة
* المدخلات المطلوبة التاريخ والوقت المفضلين

الأول : / :

الثاني : / :

إرفاق تقرير طبي
إرفاق رابط
إرفاق صورة